Объективное обследование больных с наружными грыжами живота
Хирург обращает внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в разных положениях больного в вертикальном и горизонтальном.
Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей.
При косой паховой грыже выпячивание имеет продолговатую форму, расположено по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку.
При прямой грыже выпячивание округлой или овальной формы, находится у медиальной части паховой связки, рядом с наружным краем лона.
При больших паховых грыжах у мужчин половина мошонки со стороны грыжи резко увеличена, кожа ее растянута, половой член уклоняется в противоположную сторону, а при гигантских грыжах он скрывается в складках кожи.
Осматривая кожные покровы над грыжевым выпячиванием, следует обратить внимание на наличие расширенной венозной сети, опрелостей, ссадин, мацераций, трещин и изъязвлений. Нередко, в момент осмотра грыжевое выпячивание не контурируется: оно вправлено в брюшную полость или скрывается у тучных больных в толще жира. В связи с этим более информативным диагностическим тестом является обследование паховой области, при котором производится пальпация грыжевого выпячивания.
К оглавлению
Путем пальпации определяют размеры грыжевого выпячивания, степень вправимости, размеры внутреннего отверстия пахового канала, форму и величину яичек. Фиксируют наличие или отсутствие варикозного расширения вен семенного канатика, проводят дифференциальную диагностику прямой, косой и бедренной грыжи. Одновременно исследуют лимфатические узлы паховой области и области скарповского треугольника. Затем следует провести пальцевое исследование пахового канала. Для этого исследователь должен инвагинируя мошонку вторым или третьим пальцем ( исследование нужно проводить как в вертикальном так и в горизонтальном положении больного), пальпировать лонный бугорок, после чего продвигать палец вперед и кзади, по направлению к наружному отверстию пахового канала. В норме наружное отверстие пропускает кончик пальца, при грыже в зависимости от ее величины диаметр отверстия увеличивается до 2- 3 сантиметров и более пропуская два три пальца, а иногда, при гигантских всю кисть. Не извлекая пальцы, необходимо больному натужиться, т.е. определить наличие симптома " кашлевого толчка".
- толчкообразное давление грыжевого мешка на кончик пальца, введенного в паховый канал, при покашливании больного. Определение этого симптома особенно важно в диагностике начального и канальной грыже.
Далее другой рукой необходимо захватить у корня мошонки семенной канатик и слегка подтягивая попросить больного вновь натужиться. Если имеется косая грыжа, то выпячивание вправляется кнаружи от семенного канатика, а если прямая - кнутри от него. При резком расширении пахового канала палец легко продвигается по ходу грыжи. Если грыжа косая, то расширенный ход повторяет направление семенного канатика, а если прямая, то палец направляется прямо, проникая в паховый промежуток. Иногда удается определить пульсацию нижней надчревной артерии. При прямой грыже пульсация этой артерии ощущается снаружи от пальца, а при косой внутри.
Таким образом, полученные сведения позволяют до операции довольно точно дифференцировать косую паховую грыжу от прямой.
Диагностика паховых грыж у женщин отличается тем что введение пальца в наружное отверстие пахового канала практически не возможно.
Приходится ограничиваться осмотром и пальпацией грыжевого выпячивания которое при прямой грыже располагается над паховой связкой, а при косой - опускается в наружную половую губу.
Диагностика скользящих паховых грыж до операции важна так как определяет действия хирургов во время вмешательства исключая случайное ранение органов. Наличие скользящей грыжи следует предполагать:
1. при длительно существующих грыжах больших размеров с широкими грыжевыми воротами;
2. при многократно рецидивирующих грыжах, когда нередко происходит разрушение задней стенки пахового канала;
3. при наличии жалоб больного характерных для соскальзывания того или иного органа;
4. при частичной или полной невправимости грыжи;
5. когда при пальпации грыжевого мешка (после вправления содержимого) определяется тестоватость консистенции, иногда грыжевое выпячивание как бы состоит из двух частей, одно из которых более утолщено;
6. когда наблюдается мочеиспускание в два приема (при скользящих грыжах мочевого пузыря вначале больной опорожняет мочевой пузырь, а затем, после вправления грыжи, у него появляется позыв на мочеиспускание);
При подозрении на наличие скользящей грыжи целесообразно применить дополнительные методы исследования: ирригоскопию, цистографию, цистоскопию, бимануальные гинекологические исследования.
области грыжевого выпячивания проводятся для выявления перистальтических шумов и тимпанического звука (если в грыжевом мешке находится петля кишечника). При перкуссии в случае наличия водянки определяется тупой звук. Положителен симптом просвечивания. Для выявления данного симптома необходимо: больного поместить против источника света - электрической лампы и приставить стетоскоп к мошонке (диафаноскопия) позволяющая выявить симптом просвечивания. Водяночная жидкость прозрачная и пропускает свет, тогда как кишечные петли и сальник световые лучи не пропускает. Отличить врожденную грыжу от приобретенной косой до операции можно только предположить но это не имеет большого практического значения.
Показания: применяется как метод диагностики при паховых грыжах для определения размеров наружного пахового кольца, вправимости грыжи, определения симптома «кашлевого толчка».
1-шаг. Больного укладывают в горизонтальное положение;
2-шаг. Осмотр паховой области и вправления содержимого грыжевого мешка;
3-шаг. Указательным пальцем, инвагинируя кожу мошонки, попадают в поверхностное отверстие пахового канала, расположенное внутри и несколько выше от лонного бугорка;
4-шаг. Определение размеров наружного пахового кольца и симптома кашлевого толчка.
Показания: применяется после грыжесечений паховых грыж для профилактики отека мошонки, гематомы и пр.
1-шаг. С помощью бинта делается пояс;
2-шаг. Берётся широкий бинт длиной 70-80 см и с двух концов делается продольный разрез, по середине оставив неразрезанный участок длиной 15-20 см, образуя тем самым 4 ножки;
3-шаг. Подготовленный бинт проводится через промежность и две ножки спереди, две ножки сзади завязывается поясом. При этом неразрезанный участок бинта поднимает мошонку кверху (не сжимая!).
Переливание крови может быть прямым и непрямым. Прямым называется переливание цельной крови, производимое аппаратом для прямого переливания крови от донора, находящегося рядом с больным.
Непрямым называется переливание, при котором операция взятия крови по времени отделена от ее переливания.
Введение крови в организм больного производится внутривенно, внутриартериально (по особым показаниям), внутрикостно через иглу, введенную в губчатое вещество кости. Детям младшего возраста можно переливать кровь в сагитальный синус через большой родничок по особой методике.
Показания: подразделяются на абсолютные – при острой массивной кровопотере, длительном кровотечении с заместительной и гемостатической целью, при геморрагическом и травматическом шоке с падением АД ниже 80 мм рт ст, до, во время и после оперативных вмешательств, которые сопровождаются большой кровопотерей, и относительные – интоксикации различного происхождения, хронические воспалительные, гнойные и деструктивные процессы, третья фаза ожоговой болезни.
Необходимый инструментарий: ампула донорской крови соответствующей групповой и резус-принадлежности, система для переливания крови, две серии гемагглютинирующих сывороток 4 групп крови (стандартных), антирезус сыворотки, пробирка с 5 мл отцентрифугированной крови реципиента, взятой не более 2 суток назад и хранящейся в холодильнике, белая тарелка, чашка Петри, водяной термометр, стеклянные палочки.
1-шаг. Устанавливается наличие показателей и отсутствие противопоказаний к гемотрансфузии. По возможности собирается аллергологический и гемотрансфузионный анамнез. Все это отмечается в истории болезни, где наряду с объективным статусом обосновывается необходимость переливания крови.
2-шаг. Определения группу крови реципиента.
3-шаг. Определения группу донорской крови, проверить соответствие ее группе, обозначенной на ампуле; оценить пригодность концентрированной крови (сроки хранения, герметичность сосуда, правильность паспортизации, отсутствие хлопьев, розового окрашивания сыворотки и пр.).
Групповая принадлежность как донора, так и реципиента определяется следующим образом. На специальную тарелку с углублением в виде часовых стекол или на обычную белую тарелку, маркированную с указанием места расположения четырех групп по системе АВО, глазными пипетками наносят по несколько капель 2 серий стандартных гемагглютинирующих сывороток. Обычно используются сыворотки первых трех групп: 0(I), А(II), В(III). Если определяемая кровь относится к АВ(IV) группе, то на тарелку наносится и сыворотка этой группы. Справа от каждой сыворотки наносится исследуемая кровь в соотношении 10:1. Каждую стандартную сыворотку и кровь перемешивают отдельной чистой стеклянной палочкой. Через 5 минут по наличию агглютинации в этой или иной капле судят о групповой принадлежности. В случае подсыхания капли в нее чистой пипеткой можно добавить каплю 0,9% раствора хлорида натрия.
4-шаг. Определения резус-фактор в крови донора и реципиента экспресс-методом.
Экспресс–метод определения резус-совместимости состоит в том, что на пластину наносят одну каплю стандартной сыворотки-антирезус и отдельно от нее одну каплю контрольной сыворотки. Рядом с этими каплями наносят по одной маленькой капле свежей цельной крови или осадка эритроцитов после центрифугирования не более 2-х суточной давности. Затем эти капли перемешивают стеклянными палочками до получения тонкого слоя, в каждую каплю добавляют по капле изотонического раствора хлорида натрия через 5 минут учитывают результат. Реакция считается положительной, когда агглютинация наблюдается в капле сыворотки-антирезус, отрицательной – при равномерном окрашивании обеих капель, отсутствия в них агглютинации. Положительная реакция говорит о положительном резус-факторе; отрицательная – об отрицательном. В контрольной капле не должно быть агглютинации эритроцитов, если же она происходит, то следует либо повторить пробу с другой серией сывороток-антирезус, либо отправить эту кровь в лабораторию для исследования.
5-шаг. Определения совместимости (индивидуальную и по резус-фактору) на водяной бане.
Проба совместимости на водяной бане необходима для исключения несовместимости по группе антител, которые не удалось проверить предыдущими пробами. На чашку Петри наносят кровь донора и сыворотку реципиента в количественном соотношении 1:10. Перемешивают и устанавливают на водяную баню на 10 минут при температуре 42-45 градусов по Цельсию. Если возникнет агглютинация, кровь переливать нельзя.
6-шаг. Определение биологической совместимости.
Пробу на биологическую несовместимость определяют в самом начале переливания. Проба состоит в переливании с интервалами в 3-5 минут 3 порций крови по 25 мл. если после переливания этих 75 мл у больного не возникает неприятных ощущений беспокойства, болей в пояснице, затруднения дыхания, снижения АД, тахикардии, то переливание продолжают. Каждая порция крови, переливаемая при биологической пробе, составляет у детей в возрасте до 2 лет – 2 мл, до 5 лет – 5 мл, до 10 лет- 10 мл, после 10 лет – 25 мл.
Показания: запор, подготовка к рентгенологическому или эндоскопическому исследованию кишечника, к операции, в качестве лечебного мероприятия при отравлениях, функциональной кишечной непроходимости, кровоточащей гастрооденальной язве, остром холецистите, остром панкреатите.
Необходимый инструментарий: кружка Эсмарха, резиновый шланг, наконечник, вода температуры около 30 градусов по Цельсию, вазелин.
1-шаг. Больной укладывается на край кушетки на левый (!) бок с приведенными к животу коленями;
2-шаг. В задний проход вводится смазанный вазелином наконечник;
3-шаг. Кружку Эсмарха поднимают насколько высоко, насколько позволяет шланг, после чего снимают со шланга зажим или открывают кран, если клизма таковым снабжена;
4-шаг. Вводится до 2 литров воды, после чего у больного возникает ощущение наполненности кишечника и появляется позыв на дефекацию, который больной должен сдерживать 5-10 минут.
Показания: отсутствие эффекта от вышеописанных видов клизм; отравления, острая кишечная непроходимость, подготовка к оперативному вмешательству, особенно на толстом кишечники.
Необходимый инструментарий: кружка Эсмарха или стеклянная воронка, резиновый шланг, соединенный с толстым желудочным зондом, вазелин, вода.
1-шаг. Больной лежит на спине с приведенными к животу нижними конечностями, под таз подложено судно;
2-шаг. В прямую кишку на длину 0,5 м ненасильственными движениями вводят смазанный вазелином желудочный зонд;
3-шаг. Наполненную кружку Эсмарха (или стеклянную воронку) поднимают максимально высоко, насколько позволяет длина шланга;
4-шаг. После того, как вода будет введена в кишечник больного, и он почувствует позывы на дефекацию, кружку опускают ниже уровня кушетки и в нее из кишечника вместе с промывными водами начнут поступать кусочки кала и пузырьки газа;
5-шаг. Кружку опорожняют, наливают в неё чистую воду и повторяют манипуляцию. Она может быть повторена 10-15 раз, т.е. до тех пор, пока из кишечника не будет поступать чистая вода.;
6-шаг. Зонд после процедуры оставляют в кишечнике на 30 минут, чтобы выделились остатки воды и газа.
Показания: для облегчения самостоятельной дефекации после операции и при стойких запорах.
Необходимый инструментарий: грушевидный баллон, вазелин, смесь по Огневу (20 мл 10% раствора поваренной соли, 20 мл глицерина или растительного масла, 20 мл 3% перекиси водорода).
1-шаг. Больной лежит на левом боку с приведенными к животу коленями;
2-шаг. В прямую кишку вводится наконечник смазанного вазелином грушевидного баллона;
3-шаг. После введения смеси раствора дефекацию следует задержать на ? часа. Раздражающее действие смеси ведет к усилению перистальтики и ускоряет эвакуацию кишечного содержимого.
Показания: острая задержка мочи, в том числе и в послеоперационном периоде, диагностические манипуляции при подозрении на травму мочевого пузыря и пр.
Необходимый инструментарий: мягкие и металлические катетеры (женские или мужские по необходимости), стерильные шарики, смоченные антисептиком (фурацилин 1:5000 или водный раствор хлоргексидина), салфетки, пинцет, стерильный лоток для сбора мочи, стерильные перчатки, стерильная мазь.
Техника различается у женщин и мужчин.
1-шаг. Перед катетеризацией катетер смазывается стерильной индифферентной мазью (глицерином, вазелином), надеваются перчатки;
2-шаг. Больная лежит на спине с согнутыми в коленях ногами и разведенными коленями, между которыми укладывается «утка» или лоток.
3-шаг. Наружные половые органы обрабатываются шариком с антисептиком;
4-шаг. Выполняющий манипуляцию стоит справа от больных, левой рукой разводит половые губы, правой рукой берет пинцетом мягкий резиновый катетер;
5-шаг. Катетер без усилий вводится в мочеиспускательный канал, расположенный ниже слияния малых губ у верхнего края, наружный конец катетера зажимается между безымянным пальцем и мизинцем.
При производстве манипуляции у женщины с помощью металлического катетера последний берется в правую руку у кольца.
1-шаг. Катетер смазывается стерильной индифферентной мазью (глицерином, вазелином), надеваются перчатки;
2-шаг. Больной лежит на спине с согнутыми в коленях ногами и слегка разведенными ногами, между которыми укладывается «утка» или лоток.
3-шаг. Половой член обрабатывается шариком с антисептиком;
4-шаг. Производящий манипуляцию левой рукой берет половой член, отодвигает крайнюю плоть, обрабатывает область мочеиспускательного канала;
5-шаг. Вводится резиновый катетер так же, как у женщины, слегка натягивая член на катетер. Длина мочеиспускательного канала равна в среднем 20 см. Попадание катетера в мочевой пузырь ощущается прохождением препятствия и появлением мочи.
Показания: аспирация желудочного содержимого (при кровотечениях, гастростазе, стенозе, застойных явлениях при кишечной непроходимости), взятие желудочного сока на исследование, промывание желудка, кормление больного и пр.
Необходимый инструментарий: желудочные зонды различных диаметров, воронка, клеенчатый и полиэтиленовый фартук, полотенце, пустая миска или таз, тазик или ведро с теплой водой, кружка или банка.
1-шаг. В зависимости от состояния больного процедуру производят в положении его сидя или лежа на спине или на боку;
2-шаг. Если у больного выражен рвотный рефлекс, нужно смазать зев и глотку 10% раствором новокаина или 1% раствором дикаина, тримекаина;
3-шаг. Обработав зев и глотку, измеряют расстояние от верхних передних зубов до пупка и прибавив к этой цифре 6-7 см, получаем длину, равную расстоянию от резцов до привратника желудка, т.е. той его области, до которой целесообразно ввести зонд;
4-шаг. Левой рукой обхватывается шея больного сзади, в правую руку берется толстый желудочный зонд, смоченный вазелином, глицерином или водой;
5-шаг. Закругленный конец кладется на корень языка, больной делает глотательные движения, в такт которых зонд быстро продвигается в пищевод
6-шаг. Больной делает несколько глотательных движений, во время которых зонд вводится вглубь и глубокие вдохи через нос, не сдавливая зонд зубами. В затруднительных случаях введению зонда помогает ларингоскоп.
Для длительной аспирации желудочного содержимого, кормления больного можно применять иной способ – введение тонкого желудочного зонда через нижний носовой ход. Во всех случаях зондирования желудка поперхивание, кашель свидетельствует о попадании зонда в трахею – нужно несколько извлечь его и продолжить манипуляцию, дав больному немного передохнуть.
Показания: при стенозах привратника, отравлениях, остром панкреатите, кровотечениях и пр.
Необходимый инструментарий: желудочные зонды различных диаметров, воронка, клеенчатый и полиэтиленовый фартук, полотенце, пустая миска или таз, тазик или ведро с водой, кружка или банка.
1-шаг. Зондирование желудка через рот или нос (техника описано выше);
2-шаг. К наружному концу зонда с помощью стеклянного переходника (трубка диаметром до 1 см и длиной до 4-6 см) присоединяется резиновая трубка длиной до1 м, а на конец этой трубки – стеклянная или металлическая воронка;
3-шаг. Держа воронку вертикально на уровне колен больного (в положения больного сидя) и ниже уровня желудка (при положении лежа), в нее наливают воду комнатной температуры, добавив в нее 2% раствор гидрокарбоната, слабый раствор перманганата калия или раствор кислоты (при ожогах щелочами);
4-шаг. Воронку осторожно поднимают выше уровня рта, по мере уменьшения постепенно добавляют в нее раствор (всего до 600-800 мл);
5-шаг. Затем, когда уровень жидкости достигает трубки, воронку медленно опускают вниз, держа ее вертикально (по закону сообщающихся сосудов содержимое желудка поступает обратно в воронку вместе с введенной туда жидкостью);
6-шаг. По мере наполнения воронки жидкость выливается.
Эта процедура повторяется многократно до чистых промывных вод. Для этого требуется до 8-10 л жидкости. При кровотечениях промывание производится холодной водой.
Показания: кровотечение из вен пищевода, синдром Меллори-Вейса.
Необходимый инструментарий: зонд Блекмора (состоит из трехканального желудочного зонда, два канала которого служат для раздувания резиновых баллончиков – верхнего цилиндрического пищеводного и нижнего – круглого желудочного, третий зонд предназначен для эвакуации содержимого из желудка, контроля за кровотечением, кормления больного), 0,5% дикаин, вазелин или глицерин.
1-шаг. Положение больного сидя или лежа;
2-шаг. Анестезия носоглотки 0,5% раствором дикаина;
3-шаг. Зонд с полностью эвакуированным из его баллончиков воздухом смазывается вазелином или глицерином;
4-шаг. Вводится через носовой ход в пищевод и далее в желудок (отметка на зонде свидетельствует о нахождении нижнего баллончика в желудке);
5-шаг. После этого в нижний баллончик инсуффлируется воздух (до 200 мл) и зонд подтягивается вверх до упора, что свидетельствует о сдавлении вен кардиального отдела желудка;
6-шаг. Затем в пищеводный баллон с интервалом 2-5 минут отдельными порциями по 10-15 мл шприцем Жане вводится воздух, всего вводится до 80-150 мл воздуха.
7-шаг. Аспирируется содержимое желудка, последний промывается до чистой воды.
Контролируя характер содержимого желудка, можно судить об эффективности тампонады. После остановки кровотечения через желудочный зонд можно кормить больного. Каждые 5-6 часов из пищеводного баллончика выпускают воздух и контролируют содержимое желудка. Окончательно зонд извлекают через 24-72 часа, убедившись в остановке кровотечения и опорожнении баллончиков (сначала пищеводного, затем желудочного),
больному можно дать выпить молоко, масло.
Раствор новокаина 0, 25%, 0,5%, 1%.
Показания: осложненные и не осложненные переломы ребер, воспалительные инфильтраты грудной стенки, больные после торакотомии.
1-шаг. Обработка операционного поля спиртом и йодом.
2-шаг. Отступив на 5-6 см от остистых отростков грудных позвонков, анестезируют кожу;
3-шаг. Затем иглу вводят глубже до верхнего края ребра;
4-шаг. Чуть оттянув поршень шприца проверяем, не попала ли игла в сосуд;
5-шаг. Вводится 20 мл 0,25% или 0,5% раствора новокаина или 2-3 мл 1%. Для пролонгирования действия новокаина рекомендуется добавить этиловый спирт из расчета 1:10 (алкоголизация нерва).
Новокаин 1-2% раствор.
Показания: оперативные вмешательства на пальцах.
1-шаг. Палец обрабатывается спиртом и раствором йода;
2-шаг. На основании пальца накладывается стерильный резиновый жгут;
3-шаг. Дистальнее жгута в боковую поверхность перпендикулярно оси пальца тонкой иглой вводят с одной и с другой стороны по 2-3 мл раствора новокаина;
4-шаг. Иглу постепенно продвигают вглубь до кости.
При эндоневральном введении анестезия наступает через 3-5 минут, при периневральном – через 10-15 минут.
Новокаин 0,25% раствор.
Показания: травмы и воспалительные заболевания конечностей, трофические изменения в результате облитерирующих заболеваний артерий, тромбофлебитов, отморожении, ожогов, укусы ядовитых животных.
1-шаг. Конечность укладывается в горизонтальном положении;
2-шаг. Обработка операционного поля.
3-шаг. На передней поверхности бедра или плеча тонкой иглой делается «лимонная корочка»;
4-шаг. Длинной иглой через «лимонную корочку» веерообразно, стремясь не повредить сосудисто-нервный пучок, вводят анестетик во все костно-фасциальные футляры данного сегмента.
Инъекции производится с 3-4 точек, до кости, чтобы не повредить кость, игле предшествует струя новокаина. При блокаде на бедре расходуется 150-200 мл, на плече –100-120 мл раствора.
Новокаин 0,25% раствор.
Показания: парез и атония кишечника, спастические состояния органов брюшной полости, воспалительные заболевания (холецистит, панкреатит, аппендикулярный инфильтрат, не требующий экстренной операции), травма брюшной полости и нижних конечностей. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, рефлекторная анурия. Для дифференциальной диагностики механической и функциональной кишечной непроходимости.
1-шаг. Больной лежит на боку, под поясницу подложен валик
2-шаг. Обработка операционного поля; точка вкола расположена в четырехугольнике Лесгафта-Грюнфельда (т.е. по биссектрисе реберно-позвоночного угла, несколько кпереди от концов ложных ребер). Игла расположена строго перпендикулярно поверхности.
3-шаг. На точке вкола делается «лимонная корочка»;
4-шаг. Игла проходит через «лимонную корочку» и продвигается вглубь через мышечный слой и поперечную фасцию и попадает в забрюшинную клетчатку. Движению иглы предпосылается струя новокаина, периодически проверяют, не попала ли игла в сосуд.
5-шаг. Убедившись, что игла находится в забрюшинном пространстве (раствор вводится без напряжения, при снятии шприца обратно не вытекает), вводят 60-100 мл новокаина.
Показания: диагностические и лечебные мероприятия для определения характера и количества содержимого, аспирация его, введение лекарственных препаратов. Применяется плевральная пункция при экссудативном плеврите, эмпиеме плевры, гемотораксе, опухолях легких (для биопсии), при поверхностных абсцессах и т.д. При пневмотораксе проводится проба Ревилуа-Грегуара: если полученная при пункции кровь образует сгусток, значит кровотечение продолжается.
Необходимый инструментарий: шприц и иглы для местной анестезии, специальная игла с «краником» или переходной резиновой трубкой, соединенной с иглой, что позволит избежать попадания воздуха в плевральную полость при снятии шприца или воздушной эмболии.
Для аспирации воздуха пункцию лучше производить во II межреберье по среднеключичной линии (в положении больного сидя) или V-VI межреберье по среднеподмышечной линии (в положении больного лежа на здоровом боку). При гидро- или гемотораксе пункцию лучше производить в VII-VIII межреберье по заднеподмышечной линии в положении больного сидя. Если гемо- или гидроторакс не свободный, то место пункции выбирается индивидуально согласно данным объективного и рентгенологического исследований.
1-шаг. Обрабатывается операционное поле;
2-шаг. Кожа продвигается кверху (чтобы после удаления иглы образовался извитой канал);
3-шаг. На месте пункции делается «лимонная корочка» (новокаин 0,5%);
4-шаг. Специальная игла с краником вводится через «лимонную корочку», межреберных мышц и париетальную плевру до ощущения чувства «провала», стараясь при этом переходит иглой по верхнему краю нижележащего ребра;
5-шаг. Полученная при пункции жидкость сливается в стерильную пробирку и направляется на бактериологическое исследование и цитологию (клетки крови, атипичные клетки), биохимические исследования.
Аспирация из плевральной полости производится до полного опорожнения (можно пользоваться даже рентгенконтролем), при необходимости в плевральную полость вводятся антибиотики, антисептики.
Показания: введение дренажа, торакоскопия, введение различных инструментов (биопсийная игла, термокоагулятор и др.).
Необходимый инструментарий: набор для местной анестезии, торакоскоп, металлический зажим, дренажная трубка (в зависимости от характера предстоящей процедуры).
Торакоцентез можно производить на различных участках грудной клетки, от чего зависит положение больного. При необходимости проведения торакоцентеза на боковой стенке больного укладывают на здоровый бок с подложенным валиком, расширяющим межреберные промежутки. Если манипуляция производится во II-III межреберье, то больного укладывают на спину, также с валиком. Можно производить торакоцентез и в положении больного сидя.
1-шаг. Обработка операционного поля;
2-шаг. Образование «лимонной корочки» (новокаин 0,5%), анестезия глублежащих тканей и прокол плевры (прокол плевры вызывает боль);
3-шаг. Игла извлекается и определив глубину плевральной полости и толщину грудной стенки (по длине иглы), кожу рассекают на 1,5-2 см;
4-шаг. Вводится троакар или зажим, дренажная трубка и трубку фиксируют к коже П-образным швом, который завязывается на бантик (после удаления дренажа через несколько дней этот шов пригодится для закрытия раны и профилактики пневмоторакса).
Показания: пневмо- и гемоторакс, эмпиема плевры, поверхностно-расположенные абсцессы легкого (в случаях невозможности радикальной операции).
Необходимый инструментарий: все для обработки операционного поля и местной анестезии, те же, что и для торакоцентеза, игла диаметром 1,1-1,3 мм, проводник (леска или капрон 0,9 мм), дренажная хлорвиниловая трубка (внутренний диаметр 1,1 мм).
Пошаговая техника: такая же, как и при торакоцентезе. Дренирование чаще производится в VII-VIII межреберьях в подмышечной области. После прокола грудной клетки стилет с трубками меньшего диаметра (при использовании универсального троакара) удаляется, а в оставшуюся трубку вставляется дренажная трубка нужного диаметра (от 8 до 13 мм). У троакара имеется ограничитель, который предохраняет троакар от чрезмерного внедрения в плевральную полость. Дренажная трубка фиксируется к коже П-образным швом, завязанным на бантик.
При пневмотораксе (травматическом или спонтанном) дренирование можно выполнять пункционным способом. Для этого во II-III межреберье делается прокол плевральной полости, в иглу вводится подготовленная леска, игла удаляется и по проводнику в плевральную полость вводится полихлорвиниловая трубка, фиксируемая обычным способом. К полихлорвиниловой трубке присоединяется аспирационная система: электроотсосы, водоструйные отсосы, трехампульная система Субботина-Пертеса, действующая по принципу сообщающихся сосудов. Если нет возможности наладить активную аспирацию или при клапанном пневмотораксе можно дренировать плевральную полость по Петрову-Бюлау. Для этой цели дренажная трубка удлиняется и конец ее опускается в трубку с антисептическим раствором. На конец этой трубки надевается резиновый напалечник или палец от перчатки с разрезом вдоль него (своеобразный клапан).
Показания: аспирация содержимого брюшной полости (лечебная и диагностическая, удаление асцитической жидкости, введение лекарственных веществ и т.д.
Необходимый инструментарий: все для местной анестезии (при необходимости удаления асцитической жидкости – троакар), клеенчатый или полиэтиленовый фартук, таз или ведро, сердечные средства (на случай коллапса).
1-шаг. Больной сидит на стуле со спинкой или в кровати, мочевой пузырь перед процедурой опорожняется;
2-шаг. На колени больного укладывается фартук, конец которого опущен в таз или ведро;
3-шаг. По средней линии между пупком и лобком обрабатывается кожа;
4-шаг. Делается анестезия 0,5% раствором новокаина (новокаин «идет впереди» иглы для профилактики возможного повреждения внутренних органов);
5-шаг. После анестезии места лапароцентеза скальпелем делается небольшой (до 1 см в зависимости от размеров троакара) разрез кожи, затем большая игла или троакар тупо вводится в брюшную полость (появление боли и ощущение провала свидетельствует о том, что инструмент находится в брюшной полости). Трубку троакара фиксируется рукой, а стилет удаляется.
Содержимое брюшной полости при асците следует удалять медленно, чтобы предупредить возможность коллапса. Живот постоянно стягивается простынею или полотенцем. При прекращении выделения жидкости в результате прикрытия отверстия троакара сальником или кишечником следует слегка сдвинуть троакар или ослабить давление полотенца. При необходимости производства повторной пункции ее следует производить в других точках.
Необходимый инструментарий: стерильное белье, скальпель, щприц с иглой, растворы спирта, 5% йода, 5% новокоина, хирургические перчатки, иглы и нитки (кетгут, шелк).
1-шаг. Больного укладывают на операционный стол.
2-шаг. Обработка операционного поля и его отграничение стерильным бельем.
3-шаг. Обезболивание вокруг раны 0,5 % раствором новокаина.
4-шаг. Иссечение краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей. Удаляют все поврежденные, загрязненные, пропитанные кровью ткани. Удалению подлежит также инородные тела и сгустки крови, но без повреждения крупных сосудов и нервов. Толщина слоя удаляемых тканей должна быть от 0,5 до 2 см.
5-шаг. Замена перчатки и всех инструментов на чистые, повторное отграничение рану свежей стерильной простыней.
6-шаг. Гемостаз и послойное сшивание тканей кетгутом (кожу сшивают шелком).
Показания: заболевания прямой кишки, нарушение ее функций, заболевания органов брюшной полости. У девственниц ректальное исследование заменяет влагалищное.
Необходимый инструментарий: резиновая перчатка, вазелин.
1-шаг. Положение больного коленно-локтевое, на боку с приведенными к животу коленями или же на корточках;
2-шаг. Осмотр кожу промежности и слизистую анального канала;
3-шаг. На правую руку надевают перчатку, второй палец смазывают вазелином и вводят в анальный канал;
4-шаг. Последовательно по всей окружности исследуют прямую кишку, отмечая наличие болезненности, опухолевидных образований, их размеры, подвижность, консистенцию, состояние наружного сфинктера, предстательной железы (у мужчин), матки с придатками (у женщин);
5-шаг. После манипуляции осматривают палец, нет ли на нем патологических выделений (кровь, гной, слизь).
Показания: необходимость визуального исследования прямой кишки при заболеваниях последней и при проктологических операциях.
Необходимый инструментарий: ректальное зеркало имеющейся конструкции, вазелин, резиновые перчатки.
1-шаг. Больного укладывают в коленно-локтевое положение (или на бок с приведенными к животу бедрами или на спине с поднятыми ногами);
2-шаг. Створки зеркала смазывают вазелином, вводят в анус и раздвигают;
3-шаг. Визуально обследуют прямую кишку, отмечая цвет слизистой оболочки, ее состояние, наличие трещин, опухолей, инфильтратов, патологических выделений;
4-шаг. Закончив осмотр, створки сближают, зеркало удаляют.
Показания: заболевания прямой кишки и особенно проксимальных отделов ампулы.
Необходимый инструментарий: аноскоп, вазелин, резновые перчатки.
1-шаг. Положение больного такое же, как и при предыдущей манипуляции;
2-шаг. Аноскоп смазывают вазелином, вводят в анус на глубину 10-12 см, удаляют мандрен;
3-шаг. Медленно выводят тубус аноскопа из прямой кишки, по ходу рассматривая стенки.
Показания: нарушение отхождения газов, метеоризм.
Необходимый инструментарий: газоотводная трубка (трубка диаметром около 1 см длиной 40-50 см, изогнутая, с боковыми отверстиями и закругленным концом), вазелин.
1-шаг. Положение больного на спине с полусогнутыми коленями или на левом боку;
2-шаг. На руки надеваются перчатки;
3-шаг. Трубку, смазанную вазелином, ненасильственными вращательными движениями вводят в прямую кишку;
4-шаг. Свободный конец трубки опускается в судно.
Манипуляцию можно повторять через несколько часов, однако наилучший эффект наблюдается тогда, когда она длится не более 20-30 минут.
